version 1.1, 2021-04-06

Sammanfattning   Bakgrund: För att förebygga livmoderhalscancer erbjuds kvinnor över 23 år regelbunden screening för livmoderhalscancer. Screeningen görs normalt sett genom provtagning hos barnmorska, med olika tidsintervall och med olika analyser beroende på kvinnans ålder. På grund av pandemin har Socialstyrelsen gjort det möjligt för regioner att under en begränsad period erbjuda enbart screening med analys för humant papillomvirus (HPV), vilket för det möjligt för kvinnor att testa sig hemma istället för att besöka en barnmorska. Med Ineras tjänst Egen provhantering kan regioner erbjuda kvinnor möjligheten att beställa ett hemtest för HPV på 1177.se. Kvinnan kan sedan ta del av provsvaret direkt genom att logga in på 1177.se. Syfte: Syftet med nyttokalkylen är att ta reda på om nyttorna överstiger kostnaderna när man inför screening för livmoderhalscancer med hjälp av HPV hemtest för de åldersgrupper som det skulle vara lämpligt, jämför med att fortsätta med att låta barnmorskor ta alla screeningprover.  Perspektiv: Organisationsperspektiv, Region Östergötland och kvinnor i Östergötland i åldrarna 23-70 år. Nyttor: Två nyttor har värderats i kalkylen: minskade kostnader för regionen, och frigjord tid för kvinnor som inte behöver åka för provtagning hos en barnmorska under arbetstid utan istället kan ta provet hemma på sin fritid. Utöver dessa har ytterligare nyttor identifierats, som inte värderats i pengar men som presenteras i text, som exempelvis minskad smittspridning och minskad oro för kvinnor när provsvaren kommer snabbare.   Kostnader: Alla kostnader som regionen förväntar sig för att kunna realisera nyttorna ingår i kalkylen, vilket framförallt handlar om priset för tjänsten Egen provhantering. Resultat: Kalkylen visar en positiv nettonytta efter sex år, både för enbart regionen och för regionen och invånare tillsammans. En analys för att hitta ‘break-even’ visar att minst 0,35 % av kvinnorna som kallas behöver testa sig med hemtest för att nyttan ska överstiga kostnaderna för regionen. Detta baseras på antagandet att resten tar provet hos en barnmorska och att täckningsgraden för screeningen är 73 %. Open Open

Sammanfattning   Bakgrund: För att förebygga livmoderhalscancer erbjuds kvinnor över 23 år regelbunden screening för livmoderhalscancer. Screeningen görs normalt sett genom provtagning hos barnmorska, med olika tidsintervall och med olika analyser beroende på kvinnans ålder. På grund av pandemin har Socialstyrelsen gjort det möjligt för regioner att under en begränsad period erbjuda enbart screening med analys för humant papillomvirus (HPV), vilket för det möjligt för kvinnor att testa sig hemma istället för att besöka en barnmorska. Med Ineras tjänst Egen provhantering kan regioner erbjuda kvinnor möjligheten att beställa ett hemtest för HPV på 1177.se. Kvinnan kan sedan ta del av provsvaret direkt genom att logga in på 1177.se. Syfte: Syftet med nyttokalkylen är att ta reda på om nyttorna överstiger kostnaderna när man inför screening för livmoderhalscancer med hjälp av HPV hemtest för de åldersgrupper som det skulle vara lämpligt, jämför med att fortsätta med att låta barnmorskor ta alla screeningprover.  Perspektiv: Organisationsperspektiv, Region Östergötland och kvinnor i Östergötland i åldrarna 23-70 år. Nyttor: Två nyttor har värderats i kalkylen: minskade kostnader för regionen, och frigjord tid för kvinnor som inte behöver åka för provtagning hos en barnmorska under arbetstid utan istället kan ta provet hemma på sin fritid. Utöver dessa har ytterligare nyttor identifierats, som inte värderats i pengar men som presenteras i text, som exempelvis minskad smittspridning och minskad oro för kvinnor när provsvaren kommer snabbare.   Kostnader: Alla kostnader som regionen förväntar sig för att kunna realisera nyttorna ingår i kalkylen, vilket framförallt handlar om priset för tjänsten Egen provhantering. Resultat: Kalkylen visar en positiv nettonytta efter sex år, både för enbart regionen och för regionen och invånare tillsammans. En analys för att hitta ‘break-even’ visar att minst 0,35 % av kvinnorna som kallas behöver testa sig med hemtest för att nyttan ska överstiga kostnaderna för regionen. Detta baseras på antagandet att resten tar provet hos en barnmorska och att täckningsgraden för screeningen är 73 %.

Nyttokalkyl för screening för humant papillomvirus (HPV) med hemtest genom tjänsten Egen provhantering i Region Östergötland

Bakgrund

För att förebygga livmoderhalscancer erbjuds kvinnor över 23 år regelbunden screening för livmoderhalscancer. Screeningen görs genom provtagning hos barnmorska, med olika tidsintervall och med olika analyser beroende på kvinnans ålder. På grund av pandemin har Socialstyrelsen gjort det möjligt för regioner att under en begränsad period erbjuda enbart screening med analys för humant papillomvirus (HPV), vilket för det möjligt för kvinnor att testa sig hemma istället för att besöka en barnmorska.

Syftet med nyttokalkylen är att ta reda på om nyttorna överstiger kostnaderna när man inför screening för livmoderhalscancer med hjälp av HPV hemtest för de åldersgrupper som det skulle vara lämpligt, jämför med att fortsätta med att låta barnmorskor ta alla screeningprover. 

Metod

Jämförelsealternativ

Nyttokalkylen jämför nytta och kostnad för två alternativ – alternativet att genomföra screening så som det gjort hittills, och alternativet att erbjuda hemprovtagning för vissa grupper. Alternativen beskrivs i detalj i tabellerna nedan.

Tabell 1. Jämförelsealternativ för de olika åldersgrupperna.

Tabell 2. Jämförelse mellan provtagning hos barnmorska och hemprovtagning

Antaganden

Kalkylen antar att hälsoeffekterna är likvärdiga för de två jämförelsealternativen, därför värderas inte hälsoeffekter i den (1,2).

Typ av kalkyl

Nyttokalkylen är en kostnads-intäktsanalys, vilket innebär att både nyttor och kostnader värderas i pengar. Kalkylen inkluderar alla kostnader som har identifierats kopplade till realiseringen av nyttorna. När det gäller nyttor är det endast ett urval av de identifierade nyttorna som värderats i pengar i kalkylen. De nyttor som identifierats, men som inte värderats i pengar i kalkylen, beskrivs också i denna rapport.    

Perspektiv

Nyttokalkylen gäller Region Östergötland. Nyttokalkylen är beräknad utifrån ett organisationsperspektiv där kostnader och nyttor för regionen, samt för invånare, värderas. Däremot värderas inte kostnader och nyttor från ett bredare samhällsperspektiv, till exempel nyttan för samhället av minskat produktionsbortfall vid sjukfrånvaro, eller nyttor och kostnader för andra organisationer än regionen.

Tidshorisont

Nyttokalkylen är beräknad över sex år.

Diskontering och prisjustering

I nyttokalkylen tillämpas en diskonteringsränta på 3 % i enlighet med Tandvård- och läkemedelförmånsverkets rekommendation för ekonomiska analyser (1). Priserna är justerade till 2020 års prisnivå.

Finansiell nytta och omfördelningsnytta

De nyttor som kan realiseras i pengar – alltså nyttor som består av frigjorda pengar som kan användas till någonting annat – kallas för finansiella nyttor. De nyttor som värderas i pengar i kalkylen, men som i verkligheten inte innebär frigjorda pengar utan någon annan form av förbättring, som exempelvis förbättrad tillgänglighet, kallas för omfördelningsnyttor. Det gör att det går att studera resultaten från kalkylen enbart från ett finansiellt perspektiv, men också från ett bredare där nyttor som inte består av finansiella besparingar men som värderats i pengar också ingår.

Osäkerhetsbedömning (känslighetsanalys)

En enklare osäkerhetsbedömning har gjorts i kalkylen. Osäkerhetsbedömningen har gjorts genom att förändra utvalda värden i kalkylen för att få en uppfattning om hur nyttor och kostnader påverkas i det sämsta tänkbara scenariot och i det bästa tänkbara scenariot.

Så togs kalkylen fram

Nyttokalkylen har arbetats fram stegvis utifrån Ineras modell för nyttokalkyler. Jämförelsealternativen och data har stämts av med regionen och justerats vid flera tillfällen.

Nyttor

Nyttor som värderats i pengar i kalkylen

Minskade kostnader för screeningverksamheten

Att genomföra screening med hemtest är billigare för regionen än att genomföra det genom cellprovtagning hos barnmorska.

När testet genomförs hos barnmorska har regionen kostnader för besöket samt högre kostnader för HPV-analysen än vid hemprovtagning.

När testet genomförs hemma har regionen inte kostnader för besöket, men istället för hemprovtagningskit, för att plocka ihop och packa kitet, och för frakt. Det finns även en kostnad för HPV-analysen, men den är lägre än för prov som gjorts hos barnmorska då den inte inkluderar biobankning. Sedan tillkommer kostnader för de besök och prov som görs för de kvinnor (6,8%) som har positiva resultat från sina HPV-hemtest.

Data som använts i beräkningen av nyttan (se excelbilagan för de kompletta beräkningarna)

Minskade kostnader för kvinnor som inte behöver resa eller avvara arbetstid för provtagning hos en barnmorska.

Att ta ett hemtest och lägga på postlådan kräver mindre tid från kvinnan än att ta sig till en mottagning för provtagning. Dessutom kan kvinnor ta hemtestet när det passar henne bäst, till exempel på fritiden istället för på arbetstid, vilket innebär att alternativkostnaden blir lägre för att ta testet.

Data som använts i beräkningen av nyttan (se Bilaga 2 för de kompletta beräkningarna)

Nyttor som inte värderats i pengar i kalkylen

Minskad smittspridning

Genom att erbjuda hemprovtagning kan kvinnor undvika att smitta eller smittas på mottagningen och under resa till och från mottagningen.

Minskad oro för kvinnor när provsvaren kommer tidigare

Med hemprovtagning kan kvinnorna logga in på 1177.se för att läsa sina provsvar direkt när de är klara, istället för att vänta på brev. Det kan minska oro som kan uppstå i väntan på svar.

Minskade kostnader för kallelser i regionen (möjlig framtida nytta)

Ytterligare nytta finns även att hämta om hemtesterna erbjuds i ett helt digitalt flöde, exempelvis om kallelserna skickades digitalt via 1177.se och om provsvaren också skickades digitalt via 1177.se. Det skulle minska kostnaderna för kallelser i regionen. I dagsläget är kostnaderna per kallelse och svar följande:

Enklare vardag för invånare med sammanhållet flöde (möjlig framtida nytta)

Ytterligare nytta finns även att hämta om hemtesterna erbjuds i ett helt digitalt flöde, exempelvis om kallelserna skickades digitalt via 1177.se och om provsvaren också skickades digitalt via 1177.se. Det skulle innebära ett mer sammanhållet flöde för invånaren som då får kallelse, tidbokning och provsvar samlade på sina sidor på 1177.se.

Risker och eventuella negativa effekter

Regionens möjlighet till kvalitetskontroll minskar

Analysen av hemtesterna inkluderar inte biobankning, vilket innebär att regionens möjlighet till kvalitetskontroll minskar.

Kostnader

Regioner som använder Egen provhantering betalar 0,8 kronor per invånare för tjänsten Egen provhantering per år, vilket blir 369 266 kronor per år för Region Östergötland. Eftersom tjänsten kan användas för fler provtagningsflöden utöver HPV hemtest så är det inte rimligt att tillskriva hela kostnaden för Egen provhantering till det HPV hemtest. I kalkylen antas därför att 1/3 av kostnaderna för tjänsten tillfaller HPV hemtest, vilket blir 123 000 kronor per år.

Resultat från kalkylen

Resultat för alla intressenter

Utifrån de förutsättningar och antaganden som gjorts i nyttokalkylen visar resultatet att HPV hemtest skapar nytta för regionen och invånarna som överstiger kostnaderna många gånger om från första året. 82 % av nyttan tillfaller regionen, och 18 % tillfaller kvinnorna i form av frigjord tid.

Resultat för regionen

För regionen består nyttan av de minskade kostnaderna som hemprovtagning innebär, i form av färre besök hos barnmorskan och lägre analyskostnader.

Resultat för invånare

För invånare består nyttan av frigjord tid.

Osäkerhetsanalys

Hur osäker är kalkylen?

En enklare osäkerhetsanalys har gjorts genom att variera några av värdena i kalkylen.

Den största osäkerheten som identifierats i kalkylen berör kostnaden för regionen av besöket hos barnmorskan, där vi har hittat en stor variation. Enligt Region Östergötland kostar ett besök hos barnmorska 1 361,7 kronor. En forskningsstudie om kostnadseffektiviteten för hemprovtagning i Uppsala har haft ett liknande kostnad på 1 082 kronor (2020 års penningvärde). Samtidigt uppger Region Stockholm att regionen ersätter en barnmorskemottagning som utfört ett screeningbesök med endast 220 kronor. I uppgiften från Region Östergötland ingår alla kostnader, såsom material, analyskostnad, hyra, overhead. Eventuellt är några av de kostnaderna inte inräknade i Region Stockholms prisuppgift, vilket skulle förklara det lägre värdet. De kostnaderna borde i så fall läggas till.

I osäkerhetsanalysen har vi räknat med en lägre kostnad för screening hos barnmorska på 220 kronor som lägsta värde för att kunna undersöka utfallet, vilket ger en positiv nettonytta om man inkluderar invånarperspektivet, men inte om man enbart tittar på regionens perspektiv.

Osäkerhetsanalys för regionen och invånarnas perspektiv tillsammans, där det lägsta scenariot beräknats genom att kostnaden för ett besök hos en barnmorska ändrats till 220 kronor.

Osäkerhetsanalys för regionens perspektiv tillsammans, där det lägsta scenariot beräknats genom att kostnaden för ett besök hos en barnmorska ändrats till 220 kronor.

Var går ”break-even”?

Hur stor andel av kvinnorna behöver ta hemtest istället för att ta prov hos barnmorskan för att investeringen i HPV hemtest ska ge en nytta som överstiger kostnaderna för regionen?

Med de antaganden som redogjorts för ovan behöver minst 0,35% av kvinnorna använda hemtest istället för provtagning hos barnmorska, för att regionen ska uppnå en positiv årlig nettonytta, vilket är cirka 130 kvinnor per år. Då antas att de som inte gör hemtest istället tar provet hos en barnmorska, och att täckningsgraden är 73 %.

Slutsatser och reflektioner

Att ersätta provtagning hos barnmorska med hemprovtagning för kvinnor i åldersgrupperna 23-70 år exklusive kvinnor 40 år innebär en positiv nettonytta (nytta minus kostnader) både för regionen och för kvinnorna, förutsatt att hälsoeffekterna är likvärdiga vid hemtest och provtagning hos barnmorska.

Osäkerhetsanalysen visar att nettonyttan blir positiv efter sex år även när barnmorskebesök värderas till 220 kronor istället för 1 361 kronor.

Beräkningen av ’break-even’ visar att minst 0,35 % av de kallade kvinnorna behöver göra hemtest för att nyttan ska överstiga kostnaderna med hemtest.

Bilagor

Open

Referenser

1. Gustavsson I, Aarnio R, Berggrund M, Hedlund-Lindberg J, Strand A-S, Sanner K, m.fl. Randomised study shows that repeated self-sampling and HPV test has more than two-fold higher detection rate of women with CIN2+ histology than Pap smear cytology. Br J Cancer. 2018;118(6):896–904.

2. Socialstyrelsen. Konsekvensutredning – förslag till föreskrifter om tillfälliga villkor för avgiftsfri screening med anledning av sjukdomen covid-19. 2020;7.