Introduktion till riskanalys

Tänk efter före 

Syfte

Sjukvården är en högriskverksamhet likt flyg- och kärnkraftsindustrin. Riskanalyser ökar medvetenheten om att fel kan inträffa och ger kunskap om vilka åtgärder som behövs för att öka säkerheten. Här får du en översikt över hur ni kan identifiera och värdera risker, hitta orsaker till dessa och ta fram åtgärder som eliminerar eller minskar riskerna, eller mildrar konsekvenserna av negativa händelser. 

När görs riskanalysen?

Verksamheter i vård och omsorg ska genomföra en riskanalys när något ändras i verksamheten, exempelvis: 

• nytt verktyg
• nya processer
• nytt innehåll.

När en verksamhet går över till att bedriva moment i Stöd och behandling, omfattar förändringen ofta alla tre områden ovan! Även om man gjort en riskanalys på momentet tidigare, bör varje ny verksamhet göra en kompletterande riskanalys utifrån sina specifika förutsättningar och utforma lokala rutiner.

Fokus för analys är patientsäkerhet!

Inom vilka områden finns riskerna?

Områden inom internetförmedlade stöd- och behandlingsprogram, där ni behöver ta fram åtgärder för att förebygga, minska eller ta bort risker eller negativa upplevelser kan vara:

• metod
• teknik
• rutin
• kommunikation.

När du utformar ett Moment

Gör alltid en riskanalys för nya moment för att identifiera patientrisker i det specifika momentets uppbyggnad. Utformningen (designen) av momentet kan också hjälpa till att begränsa eller minimera risker. 

Se även avsnittet "Säkerhetsinformation utifrån riskanalys" i Bruksanvisningen för Designverktyget och Stöd och behandling. Där tar man upp kända områden i systemet som kan innebära risker.

Exempel. Om man som stöd i processen låter behandlaren och/eller invånaren få flaggor som skapas utifrån beräkningar av resultat. Då behöver verksamheten rutiner och reservrutiner kring hanteringen av flaggor. Det är viktigt att det finns en behandlare som hanterar resultaten och att designern undviker att enbart sätta upp flaggor till invånaren. Tjänsten är inte avsedd att ersätta behandlarkontakt.

Syfte med riskanalys

• Att identifiera och värdera risker vid start av nya moment i Stöd och behandling.
• Att identifiera orsaker till dessa.
• Att ta fram åtgärder som eliminerar eller minskar riskerna, eller mildrar konsekvenserna av negativa händelser.
• Samt att lära sig metoden för att fortsätta riskhantering inom verksamhet.

Riskanalys steg-för-steg

Ni kan ta hjälp av en analysledare i er organisation, om ni inte har en den kompetensen i teamet. Din organisation kan ha andra metoder att genomföra riskanalys. Här är ett förslag och nedan hittar du mallar och stöd:

1. Första steget i en riskanalys är att den arbetsprocess man vill granska kartläggs i detalj. Ni behöver utarbeta en övergripande processbeskrivning för momentet. Ni behöver bestämma var börjar och var slutar processen som ni ska analysera.
2. Därefter identifierar analysteamet vilka tänkbara risker som skulle kunna inträffa i processen. Vad kan gå fel i detta steg? Vilka konsekvenser leder det till för patienten/invånaren?
3. Ni bedömer varje risk utifrån sannolikheten att den inträffar och allvarlighetsgraden. (Det finns olika sätt att beräkna riskpoäng): Allvarlighetsgrad x Sannolikhet = Riskpoäng. 
   Riskpoäng 8 eller mer: Gå vidare med att analysera bakomliggande orsaker och utarbeta åtgärdsförslag. Riskpoäng 1-6: Gruppen beslutar om analys ska göras
4. Identifiera de bakomliggande orsakerna till riskerna. "Fem x Varför" kan användas som metod. Ställ frågorna: Varför kan denna risk uppkomma? Därför att... Varför? Därför att... osv 
5. Föreslå åtgärder som ska förhindra att riskerna inträffar.
6. Teamet beslutar också om hur man ska följa upp åtgärderna.

Identifiera risker

1. Vad kan gå fel i detta steg?
2. Vilka konsekvenser leder det till för patienten/Invånaren?

Bedöm riskens storlek

Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning

4. Identifiera bakomliggande orsaker

Ställa frågorna:

Varför kan denna risk uppkomma?
Därför att?

Varför? Därför att?

5-6 Åtgärder, uppföljning och tidplan

• Föreslå åtgärdsförslag
• Bestäm om åtgärden ska utföras omedelbart, kortsiktigt, långsiktigt
• Bestäm vad åtgärden gör med de bakomliggande orsakerna:
  • eliminerar
  • begränsar och/eller bevakar
  • kan inte göras något åt (måste accepteras, synliggöras)
• Ge förslag på prioritering
• Bestäm metod för att följa upp åtgärder

Metoder, checklistor och beslutsstöd

Verktyg som hjälper mig att komma fram till resultatet.