Journalföring

Syfte

Hur journalförs arbetet i Stöd och Behandling och vad behöver journalföras?

I detta avsnitt får du läsa mer om hur man kan journalföra internetbaserad behandling och varför det är viktigt med en journalföring för Stöd och Behandling som både patient och vårdgivare kan dra nytta av.

Tänk så här

All information i Stöd och Behandling räknas som arbetsmaterial, det är behandlaren som sedan sammanfattar arbetet i patientens journal.

Förutsättningar

Ha kontakt med regionens förvaltning för journalsystemet för att få reda på regionala förutsättningar för journalföring för internetbehandling.

Riktlinjer och bestämmelser

Patientjournalens struktur

5 kap. 1 § HSLF-FS 2016:40
Vårdgivaren ska säkerställa att de uppgifter som finns dokumenterade i en patientjournal finns tillgängliga på ett överskådligt sätt för den hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att ta del av uppgifterna.

Allmänna råd
De delar av en patients journal som hör till en och samma individanpassade vårdprocess bör hållas samman.

Socialstyrelsen

Syftet med att föra patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten (3 kap. 2 § PDL). Tillgängligheten till uppgifterna i patientjournalen är av central betydelse för att kunna uppnå detta syfte. Därför måste de uppgifter som finns dokumenterade i en journal finnas tillgängliga på ett överskådligt sätt för den hälso- och sjukvårspersonal som är behörig att ta del av de uppgifterna. En gemensam struktur med mindre fritext medför ökad tillgänglighet och överblick.

Vid sammanhållen journalföring blir det än viktigare att journalspråket är enhetligt, det vill säga att de begrepp och termer som används är gemensamma. Journalföringen får inte leda till något onödigt administrativt arbete för hälso- och sjukvårdspersonalen. Varje journaluppgift bör om möjligt också bara noteras en gång eftersom dubbeldokumentation tynger journalerna och gör dem svårtillgängliga. Med hjälp av en enhetlig struktur blir det också lättare att se om en uppgift redan finns antecknad i journalen och alltså inte behöver journalföras på nytt (prop. 2007/08:126 s. 89).

Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården, Socialstyrelsens publikationer

Nationella lärdomar

"1 journalmall är bättre än 26 journalmallar"

Vid införandet av 5 iKBT-behandlingsprogram för vårdgivaren skapades journalmallar för samtliga delar i arbetet med programmen.

En journalmall för att starta moment x
En journalmall för att starta moment y
En journalmall för att vidmakthålla moment x
En journalmall för att vidmakthålla moment y
En journalmall för att avsluta moment x
En journalmall för att avsluta moment y
En journalmall för att avbryta moment x
En journalmall för att avbryta moment y

Utfall:

Detta resulterade i att behandlaren fick svårt att följa patientens väg i behandlingen och resulterade i att inte underlätta behandlarens arbete. Särskilt om patienten behövde byta behandlingsprogram så kunde problem uppstå. Den administrativa bördan att korrigera journalen övervägde vinsten för vårdgivaren att behandla patienten via nätet.

"Få 'sökord' är bättre än flera 'sökord'"

I journalmallen för besök hos samtalsterapeuten "Besök hos samtalsterapeut" fanns sökordet 'iKBT', för dem patienter som skulle få behandling via nätet om detta var överenskommet med patienten. I sökordet 'iKBT' fanns där alternativ att välja programmet som skulle användas samt vart i processen för programmet patienten fanns.

Ett sökord för att starta moment x
Ett sökord för att starta moment y
Ett sökord för att vidmakthålla moment x
Ett sökord för att vidmakthålla moment y
Ett sökord för att avsluta moment x
Ett sökord för att avsluta moment y
Ett sökord för att avbryta moment x
Ett sökord för att avbryta moment y

Utfall

Dels resulterade detta i ett oöverskådligt valbatteri med tre olika alternativ per moment som var aktuellt (multiplicerat med antalet program). Dels resulterade det i att i patientens journal blev svårmanövrerad för behandlaren - på grund av att den internetbaserade behandlingen var svår att urskilja från traditionella fysiska besök.

"EN journalmall för 'Internetbaserad behandling'!"

Olika professioner vill ha olika journalmallar beroende på deras arbete och sin tjänstgöring. Olika journalmallar resulterar, i flera fall, i olika hantering och journalföring av samma moment/behandlingsprogram.

För att motverka detta införs EN gemensam journalmall för internetbehandling. Standardiserade sökord som används av samtliga oavsett vart/vilken vårdenhet momentet används.

Utfall

En samordnad syn på journalföring, enklare införande av Stöd och Behandling på nya enheter, en sammanhållen och fungerande statistik av användandet för internetbaserad behandling för vårdgivaren.

Fördjupning

Läs mer om Statistik här!