Open

Open

Versioner

Innehåll

Egenmonitorering - exempel från hjärtsviktsmottagningen i Region Blekinge

Egenmonitorering innebär att invånaren använder digitala verktyg för sin hälsa, till exempel för att se vad som är normalt och onormalt, och för att monitorera läkemedel, kost och livsstil. Forskning visar att egenmonitorering kan ge högre livskvalitet, bättre medicinska utfall och färre onödiga återinläggningar, färre vårddygn på sjukhus, färre och kortare besök av hemsjukvården, och bättre arbetsmiljö.

Egenmonitorering går att använda på många områden. Det kan användas för kroniska sjukdomstillstånd som hjärtsvikt, KOL, diabetes, hypertoni, IBD och njursvikt. Det kan också användas för eftervård, vid hjärt- och kärlsjukdomar, kirurgiska ingrepp, ortopediska ingrepp, i cancervård, för neurologiska sjukdomar som MS och Parkinson och även i barnsjukvård. Det finns också exempel på användning av egenmonitorering vid covid-19 och situationer där vitalparametrar behöver övervakas över en längre tid. Inom mödrahälsovården kan egenmonitorering användas för att monitorera graviditeter med risk för komplikationer.

Region Blekinge arbetar för ett breddinförande av egenmonitorering i hela hälso- och sjukvården i regionen. För att få underlag för beslut, utveckling och förändring och uppföljning har Region Blekinge beställt en nyttokalkyl från Inera.

Metod

Jämförelsealternativ. Nyttokalkylen jämför nytta och kostnader för två alternativ – att införa egenmonitorering på hjärtsviktsmottagningen för de patienter som det är lämpligt för, eller att fortsätta med dagens arbetssätt som erbjuder patienterna fysiska besök och telefonrådgivning. Tabellen nedan beskriver de huvudsakliga skillnaderna i arbetssätt för de två alternativen.

Perspektiv. Nyttokalkylen är beräknad utifrån ett organisationsperspektiv där kostnader och nyttor för Region Blekinge, samt för vårdsökande och närstående, värderas. Däremot värderas inte kostnader och nyttor från ett bredare samhällsperspektiv, till exempel nyttan för samhället av minskat produktionsbortfall vid sjukfrånvaro för invånare, eller nyttor och kostnader för andra organisationer än Region Blekinge.

Nyttokalkylen visar nyttor och kostnader enbart utifrån patienterna på en av Blekinges hjärtmottagningar. För att spegla hela Blekinge skulle kalkylen behöva skalas upp.

Typ av kalkyl. Nyttokalkylen är en kostnads-intäktsanalys, vilket innebär att både nyttor och kostnader värderas i pengar. Kalkylen inkluderar alla förväntade kostnader som har identifierats kopplade till realiseringen av nyttorna. Därutöver har potentiella kostnader identifierats, som inte värderats i pengar men som beskrivs i text. När det gäller nyttor är det ett urval av de identifierade nyttorna som värderats i pengar i kalkylen. De nyttor som identifierats, men som inte värderats i pengar i kalkylen, beskrivs i text.

Tidshorisont. Nyttokalkylen är beräknad över sex år.

Diskontering och prisjustering. I nyttokalkylen tillämpas en diskonteringsränta på 3 % i enlighet med Tandvård- och läkemedelsförmånsverkets rekommendation för ekonomiska analyser. Priserna är justerade till 2020 års prisnivå.

Finansiell nytta och omfördelningsnytta. De nyttor som kan realiseras i pengar – alltså nyttor som består av frigjorda pengar som kan användas till någonting annat – kallas för finansiella nyttor. De nyttor som värderas i pengar i kalkylen, men som i verkligheten inte innebär frigjorda pengar utan någon annan form av förbättring, som exempelvis förbättrad tillgänglighet, kallas för omfördelningsnyttor. Ett exempel är frigjord tid för personalen, som direkt omfördelas till att träffa fler patienter och på så sätt öka tillgängligheten. Det gör att det går att studera resultaten från kalkylen enbart från ett finansiellt perspektiv, men också från ett bredare där nyttor som inte består av finansiella besparingar men som värderats i pengar också ingår.

Bedömning av osäkerhet. En enklare bedömning av osäkerheten har gjorts i kalkylen. Den har gjorts genom att förändra utvalda värden i kalkylen för att få en uppfattning om hur nyttor och kostnader faller ut i det sämsta tänkbara scenariot och i det bästa tänkbara scenariot.

Så togs kalkylen fram. Representanter från Region Blekinge och Inera har arbetat fram nyttokalkylen stegvis utifrån Ineras modell för nyttokalkyler. I en första workshop identifierades positiva och negativa effekter med egenmonitorering. Effekterna analyserades därefter genom att placeras in i effektkedjor (Bilaga 1), som visar på vilket sätt användandet av egenmonitorering leder till olika effekter och hur de effekterna kopplar till regionens verksamhetsmål: god tillgänglighet och god kvalitet. Därefter arbetades kalkylen fram genom att ställa upp tabeller för att räkna fram nytta och kostnader (Bilaga 2). Data till kalkylen hämtades från en rad olika källor. Inera och Region Blekinge träffades vid två tillfällen för att gå igenom och justera kalkylen, samt vid ett slutseminarium.

Nyttor

Fokus: hur egenmonitorering bidrar till bättre hälsa

En effekt från egenmonitorering är en bättre hälsa hos patienterna. Effektkedjan som arbetades fram inför nyttokalkylen visar att det är flera aspekter i egenmonitoreringen som bidrar till det. Här sammanfattas dessa.  Hela effektkedjan finns i Bilaga 1. Det finns ytterligare nyttor som bara indirekt är kopplade till patientens hälsa. De tas med i kommande avsnitt.

Egenmonitorering ökar vårdpersonalens möjlighet att ge en god vård

Dagliga mätdata från patienten gör att vårdpersonalen ser trender istället för glesa datapunkter. Det gör att vårdpersonalen:

• har ett säkrare beslutsunderlag

• hittar rätt måldos för medicineringen snabbare

• lättare identifierar och prioriterar de patienterna med störst behov

• upptäcker försämringar och vidtar åtgärder tidigare

• upptäcker andra sjukdomstillstånd och vidta åtgärder för dem tidigare

De täta kontakterna med patienterna för att vårdpersonalen:

• får en bättre relation med patienten

• får en bättre kunskap om den enskilda patientens sjukdomsförståelse och följsamhet

Möjligheten att dela mätdata gör det möjligt för vårdpersonalen att:

• fördela ansvar för monitorering mellan olika aktörer

• ha en bättre kontakt om patienten

• ha en bättre bild av patientprocessen

• ha ett bättre samarbete mellan vårdnivåer, exempelvis primärvården och hjärtmottagningen

Egenmonitorering ökar patientens möjlighet att påverka sin egen hälsa

När patienter tar egna mätvärden dagligen och har täta kontakter med vårdpersonalen:

• får de bättre relation till vårdpersonalen

• lär de sig mer om sin sjukdom

• får de ökad motivation för god egenvård och egenkontroll

• känner de sig mer trygga och delaktiga

Nyttor som värderats i pengar i kalkylen

Färre oplanerade sjukhusinläggningar. Eftersom egenmonitorering bidrar till bättre hälsa på de sätt som beskrevs i avsnitt 3.2, förväntas en minskning i undvikbara vårdinsatser i form av oplanerad sjukhusinläggning. I kalkylen antas att patienter med egenmonitorering minskar oplanerade sjukhusinläggningar med 1,8 dagar per år, jämfört med patienter utan egenmonitorering. Siffran är hämtad från en studie av Koehler et. al. (se Referenser). Region Blekinge hade i sitt koncepttest inte möjlighet att studera effekten på sjukhusinläggningar, även om resultatet kan anses stödja antagandet då över 80 % upplevde en ökad trygghet och minskat vårdbehov.

Färre besök på akutmottagningar. Även besök på akutmottagningen förväntas minska för patienter som får egenmonitorering. Antagandet stöds av forskning (se Referenser) och Region Blekinges koncepttest angav 88 procent av patienterna som deltagit i testet att de upplevde ett minskat behov av akut vård.

Färre ’oplanerade’ fysiska besök hos läkare. Av samma skäl som beskrivs ovan kan också de ’oplanerade’ besöken hos läkare minska. Med ’oplanerade’ besök avses här sådana som behövs utöver den ordinarie kontakten, som behövs för att patientens hälsotillstånd försämras.

Frigjord tid för patienter – färre ordinarie fysiska besök på hjärtsviktsmottagningen. När täta, korta digitala kontakter ersätter fysiska besök behöver patienter inte avsätta lika mycket tid för fysiska besök som en del av sin hjärtsviktsvård. I kalkylen antar vi att antalet fysiska besök kan minska från 8 till 1 per år. Vårdpersonalen får också frigjord tid. Det beskrivs under avsnitt 3.3, ”Nyttor som inte värderats i pengar i kalkylen”.

Frigjord tid för patienter – minskad oplanerad sjukvård. En minskning av oplanerad vård i form av sjukhusinläggningar, akutbesök och läkarbesök frigör inte bara resurser i vården utan frigör också tid för patienter. Den frigjorda tiden för patienter består av restid, väntetid samt besöks- eller vårdtid. Den frigjorda tiden som värderas i pengar utgör naturligtvis bara en aspekt av patientens nytta – den fångar sannolikt inte värdet vi tillskriver den bättre hälsan, den minskade dödligheten eller den ökade tryggheten. Dessa nyttor beskrivs därför under 3.2.  

Minskade kostnader för sjukfrånvaro i regionen. Med egenmonitorering kan personal jobba istället för att vara sjukskrivna av anledningar som gör att de inte kan vara på arbetsplatsen men fortfarande är arbetsföra, t ex vid sjukskrivning för ortopediska problem, vid karantän, etc. Detta minskar regionens kostnader för sjukfrånvaro.  Utifrån att sjukfrånvaron i Region Blekinge var 5,4 procent 2019, uppskattar regionen att den skulle kunna minska till 5 procent för sjuksköterskor på hjärtsviktsmottagningen som kan arbeta hemifrån med egenmonitorering. Regionens kostnad för sjukfrånvaro är beräknad för dag 2-14 av sjukfrånvaron med hjälp av Försäkringskassans räknare och baseras på medellön för grundutbildade sjuksköterskor i Sverige.

Nyttor som inte värderats i pengar i kalkylen

Minskad dödlighet. Forskning visar att egenmonitorering minskar dödligheten. En systematisk forskningsgenomgång från Cochrane visade att risken för dödlighet i gruppen som fick egenmonitorering för hjärtsvikt var 80 % av risken i gruppen som fick ordinarie behandling. (Se Inglis et. al. i Referenser)

Minskad ohälsa. Genom egenmonitorering får patienterna en bättre hälsa och mår bättre. Det är samma aspekter som listas i början av kapitlet ”Nyttor” som bidrar till att patienterna mår bättre.

Tryggare och mer delaktiga patienter. I Region Blekinges koncepttest uppgav både patienter och vårdpersonal att de upplevde att patienterna kände sig tryggare. 100% av patienterna uppgav att de upplevde ökad trygghet, och 100% av vårdpersonalen uppgav att de upplevde att patienternas upplevelse av trygghet ökat. Bland aspekter som bidrog till tryggheten nämnde patienterna:  

• En bättre relation och kommunikation mellan patient och sjuksköterska

• Täta kontakter

• Ökad kunskap om sin sjukdom

• Dagliga mätdata

• Videomöten med sjuksköterskan

• Att inte behöva resa i onödan

• Att kunna träffa samma person på videomötena

• Att det är lättare att få till videomöten vid behov.

Ökad tillgänglighet I koncepttestet upplevde 82 procent av patienterna en ökad tillgänglighet. Flera aspekter av egenmonitorering skapar en ökad tillgänglighet:

• Chatten gör att patienten i lugn och ro kan formulera sig när det passar, och känna sig trygg med att veta när vårdpersonalen kommer att svara på meddelandet – detta ökar tillgängligheten jämfört med att patienten behöver ringa mottagningen och sedan se till att finnas vid telefonen när personalen ringer upp.

• Videomöten gör vården mer tillgänglig för patienten eftersom hen inte behöver avsätta tid för att resa till mottagningen. Videomöten är generellt sett kortare än de fysiska besöken (15 minuter, jämfört med 60 minuter).

• Genom dagliga mätdata och kontakt via chatt och videomöten får patienten tätare och kortare kontakter jämfört med ordinarie behandling som baseras på färre och längre fysiska besök. Därmed får patienten en kontinuerlig kontakt med vården, vilket i sig är en ökad tillgänglighet.

• Tidsåtgången per patient minskar totalt sett. Det frigör tid för vårdpersonalen, och innebär i ett första led att vårdpersonalen kan ta hand om fler patienter per dag jämfört med det tidigare arbetssättet. Därmed ökar tillgängligheten.

Frigjord tid för närstående. När patienter inte behöver besöka vården lika mycket, innebär det ofta att närstående inte heller behöver avsätta tid till det.

Ökad trygghet för närstående. Närstående känner sig mer trygga när de vet att patienten får en säker vård. Närstående kan också delta i videomöten och ta del av patientens mätvärden. 

Frigjord tid för vårdpersonal skapar nya möjligheter. För vårdpersonal skapas frigjord tid genom att tidsåtgången per patient minskar totalt sett. Det är flera aspekter som bidrar till att minska tidsåtgången:

• Patienten tar mäter sina egna värden

• Dagliga mätdata och täta och korta kontakter ersätter telefonrådgivning och fysiska besök

• Läkare och sjuksköterska kan delta i samma möten i högre utsträckning när de är digitala – frigör tid jämfört med att ha mötena separat.

• Mindre efterarbete och dokumentation

Region Blekinge tror att den frigjorda tiden, utöver att direkt skapa en ökad tillgänglighet i verksamheten, också kan användas till att utveckla nya arbetssätt och arbetsuppgifter som ytterligare skulle förbättra vården. Exempel är på idéer är:

• Möjlighet för sjuksköterskor att avlasta läkare, så att läkare blir mer tillgängliga

• En bättre dialog mellan läkare och sjuksköterska, som skapar ett mer gemensamt lärande.

• Möjlighet till bättre samarbete med kommuner och en mer nära vård.

• Möjlighet att utveckla hemsjukvård eller ge mer avancerad vård (till exempel intravenöst järn).

Tryggare vårdpersonal. Eftersom egenmonitorering ger vårdpersonal bättre förutsättning att ge en god vård, kan de också känna sig tryggare med att de gör det som är bäst för patienten.

Bättre arbetsmiljö för vårdpersonalen. I koncepttestet uppgav vårdpersonalen att det var roligt att arbeta med det nya arbetssättet och att ha nöjda patienter, samt att det nya arbetssättet frigjorde tid genom kortare och mer effektiva patientkontakter. Dessa faktorer kan bidra till att skapa en bättre arbetsmiljö för personalen. Detta skulle i sin tur på sikt kunna bidra till minskade sjukskrivningar och minskad personalomsättning.

Minskade kostnader för personalomsättning. Genom en bättre arbetsmiljö, ett roligt arbetssätt och möjlighet att arbeta hemifrån, kan regionen bli en mer attraktiv arbetsgivare så att personalomsättningen minskar, och därmed kostnaderna för den.

Minskade koldioxidutsläpp för resor. När videomöten ersätter fysiska besök och antalet undvikbara vårdinsatser minskar, så minskar koldioxidutsläppen för de besök som de annars skulle ha rest till med kollektivtrafik eller bil.

Minskad risk för smittspridning. När videomöten ersätter fysiska besök och antalet undvikbara vårdinsatser minskar, så bidrar det även till att minska risken för smittspridning i samhället. Invånare och närstående kan undvika resor i kollektivtrafik, och risken att smitta eller smittas på mottagningen. Vårdpersonal kan också arbeta hemifrån och på så sätt minska risken att smitta eller smittas.

Risker och eventuella negativa effekter

För att ta fram nyttokalkylen identifierades även de negativa effekter som regionen riskerar med att använda egenmonitorering.

Risk för låg nytta i förhållande till kostnaderna. Om egenmonitoreringen inte skulle fungera bra eller inte användas (eller båda), blir nyttorna små i förhållande till kostnaderna. En låg användning skulle kunna vara att regionen betalar för mer egenmonitorering än vad de lyckas få ut till patienter. En låg användning skulle också kunna vara att patienter har fått egenmonitorering, men inte använder den så att nyttorna uteblir.   

Teknikstress. Om tekniken inte fungerar eller inte är tillräckligt användarvänlig, finns risk för teknikstress som försämrar arbetsmiljön. Region Blekinge har identifierad några specifika risker kopplade till tekniken

• Att leverantören inte utvecklar produkten i den takt som behövs.

• Bristande support för produkten

• Inget stöd från IT

• Problem med nätverk hos patienten eller i vården.

Risker för patientsäkerheten. Vissa aspekter i arbetssättet med egenmonitorering skulle kunna försämra patientsäkerheten. Exempelvis:

• Vårdpersonalen fixerar vid data, invaggas i en falsk trygghet och missar att se patienten.

• Patienten glömmer att ta sina mätvärden eller tröttnar på det

Ökad otrygghet för patienten. Vissa aspekter av egenmonitorering skulle kunna oroa patienterna och göra att de känner sig otrygga. Exempelvis

• Om tekniken fungerar dåligt.

• Om de blir sämre och inte kan få hjälp med att ta mätvärdena från närstående eller hemtjänst.

• Av att ha en teknikpark i hemmet med många olika tekniska hjälpmedel

• Oro för integritetsröjning

• Känsla av övervakning och ett överdrivet fokus på att leva hälsosamt

Kostnader

De kostnader som förväntas för att nyttorna ska bli verkliga är:

• System för egenmonitorering

• Anpassning av teknik för breddinförande

• Forma nytt arbetssätt

• Utbilda vårdpersonal

• Utrustning för patienter

• Löpande utbildning patienter

• IT-resurser

• Leasingbil

I Bilaga 2 finns kostnaderna i detalj. Kostnaderna för system för egenmonitorering är fiktiva. Kostnaderna är diskonterade, vilket betyder att de som infaller längre fram i tiden värdas lägre än de som infaller i närtid.

Resultat från kalkylen

Resultat för alla intressenter

Nyttokalkylen visar att nettonuvärdet efter sex år (summan av nyttor minus summan av kostnader, justerade för diskontering) är 4,3 miljoner kronor, vilket innebär att nyttorna med egenmonitorering överstiger kostnaderna inom kalkylens tidshorisont. Kalkylen inkluderar både nytta för invånare och för Region Blekinge, där 76 procent av nyttan tillfaller invånarna och 24 procent av nyttorna tillfaller regionen. Nyttorna består nästan uteslutande av omfördelningsnytta, vilket innebär att de inte hämtas hem i form av pengar utan genom att vårdens resurser används mer effektivt.

Det finns ytterligare nyttor som inte värderats i pengar:

• Minskad dödlighet

• Minskad ohälsa

• Tryggare och mer delaktiga patienter

• Ökad tillgänglighet

• Frigjord tid för vårdpersonalen som skapar nya möjligheter

• Frigjord tid för närstående

• Tryggare vårdpersonal

• Bättre arbetsmiljö

• Minskade kostnader för personalomsättning

• Minskade koldioxidutsläpp för resor

• Minskad risk för smittspridning

Region Blekinge har också identifierat potentiella risker med användandet av egenmonitorering, som inte värderats i pengar:

• Risk för teknikstress för personalen

• Risk för patientsäkerheten

• Risk för ökad otrygghet för patienter

Resultat för Region Blekinge

När man tittar enbart på Region Blekinges nytta och kostnader är kostnaderna högre än nyttorna. Dock finns det återigen flera nyttor för regionen som inte inkluderats i kalkylen.

Resultat för invånare

Om vi tittar på de direkta effekterna för invånare, så är dessa enbart positiva. Inga direkta kostnader har identifierats för invånare (dock kan regionens kostnad ses som en indirekt kostnad för invånare, som i grunden står för finansieringen av regionens verksamhet via skatter).

Osäkerhetsanalys

Osäkerhetsanalysen tittar på skillnader i nyttor och kostnader baserat på hur många patienter i regionen som använder egenmonitorering. Antagandet för det troliga värdet är 50 %, som minst 30 % och som mest 70 %. Detta antagande påverkar resultatet i kalkylen, eftersom det påverkar hur mycket vårdbehovet minskar och hur mycket tid som frigörs. Antagandet påverkar även kostnaderna eftersom en del av kostnaderna består av en månadskostnad per patient som använder egenmonitorering – fler patienter, högre kostnader.

Ett till värde som ändrats i kalkylen är tidsåtgången för ett fysiskt besök i hjärtsjukvården, från 0,5 till 1,5 till 2 timmar. Ytterligare ett värde som justerats är hur mycket sjukfrånvaron förväntas kunna minska för regionen, 8, 32 eller 87 timmar per år.

Osäkerhetsanalysen indikerar att ett visst antal patienter behöver använda sig av egenmonitorering för att de nyttor som har värderats i pengar ska överstiga kostnaderna. Med de antaganden som gjorts i denna kalkyl är behövs minst 100 patienter.

Styrkor och svagheter

Styrkor

• Alla nyttor och kostnader som hittats med egenmonitorering finns redovisade i rapporten, även om alla inte värderats i pengar.

Svagheter

• Kalkylen utgår från att alla patienter börjar använda egenmonitorering direkt med start 2022, vilket kanske inte är sannolikt – i verkligheten kan det ta längre tid innan alla kommer igång.

• Kalkylen är inte beräknad för hela Blekinge utan bara för patienterna på en av hjärtmottagningarna, så den behöver skalas upp för att spegla potentialen i hela Blekinge.

• Osäkerhet kring vissa antaganden, exempelvis hur många besök på akutmottagningar som kan undvikas.

Slutsatser

Resultaten visar att egenmonitorering har möjlighet att skapa nytta för Region Blekinge och dess invånare, som överstiger kostnaderna. I resultatet är nettonyttan positiv redan från år 2022.   

Nyttan består till största del av omfördelningsnytta, vilket innebär att regionen inte kan förvänta sig att kunna minska sina kostnader med hjälp av egenmonitorering. Däremot kan regionen förvänta sig att kunna använda resurser mer effektivt – exempelvis genom frigjorda resurser på sjukhus, i akutsjukvård och på hjärtsviktmottagningen.

Det är viktigt att tänka på att några av de viktigaste nyttorna har inte värderats i pengar i kalkylen, såsom minskad dödlighet, bättre hälsa, och ökad trygghet för invånare. För regionen finns också nyttor i form av bättre arbetsmiljö och frigjord tid som kan användas för att utveckla hjärtsviktsvården, som inte har värderats i pengar.

Ett antal risker har också identifierats. En är att egenmonitoreringen inte används vilket skulle leda till låg nytta i förhållande till kostnaderna. Andra är risker för patientsäkerheten, teknikstress och otrygghet hos invånarna.

Referenser

Koehler F, Koehler K, Deckwart O, et al. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet. 2018;392(10152):1047-57)

Inglis SC, Clark RA, Dierckx R, Prieto-Merino D, Cleland JG. Structured telephone support or non-invasive telemonitoring for patients with heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 31;(10):CD007228. doi: 10.1002/14651858.CD007228.pub3. PMID: 26517969.

Bashi N, Karunanithi M, Fatehi F, Ding H, Walters D. Remote Monitoring of Patients With Heart Failure: An Overview of Systematic Reviews. J Med Internet Res. 2017 Jan 20;19(1):e18. doi: 10.2196/jmir.6571. PMID: 28108430; PMCID: PMC5291866.

Bilagor

Effektkedja

Nyttokalkylen i excel

Open