Nyttokalkyl för Optimerat nuläge för kommunerna vid användning av Ineras befintliga tjänster för informationsöverföring

Innehåll

Open

Bakgrund

Den här nyttokalkylen baseras på ett samarbete med Skånes kommuner under hösten 2022. Utgångspunkten var att visa att Inera har ett antal befintliga tjänster för informationsförsörjning vars potential inte nyttjas fullt ut. Kommunernas anslutning till Ineras tjänster är låg, trots stor potentiell nytta.

De främsta orsakerna till att optimal nytta inte uppstår är att:

• alla vårdgivare inte är anslutna till tjänsterna,

• de vårdgivare som är anslutna och tar del av information (konsumerar) avstår ofta från att dela egen information (producera) samt att

• de vårdgivare som delar information inte delar all den information som skulle kunna delas och som andra vårdgivare har behov av.

Den här nyttokalkylen är ett försök att identifiera, beskriva och beräkna de nyttor som skulle uppstå om de befintliga tjänsternas nyttjades till sin fulla potential, samt vilka kostnader som skulle krävas för det. Att nyttja tjänsterna till sin fulla potential skulle innebära att:   

• Samtliga vårdgivare inom kommunal och regional hälso- och sjukvård vore både konsumenter och producenter i Nationell patientöversikt (NPÖ) och 1177 Journal samt att de av kommunerna mest efterfrågade. informationsmängder produceras av både kommuner och regioner.

• Samtliga berörda vårdgivare i kommun och region vore anslutna till tjänsten Elektronisk remiss.

• Samtliga kommuner vore anslutna till tjänsten Informationsutlämning till kvalitetsregister gällande Senior Alert.

 Syfte med nyttokalkylen

Nyttokalkylen ska i sin helhet visa om kommunerna kan räkna hem kostnaden för att ansluta sig till Ineras informationsförsörjningstjänster, förutsatt att tjänsternas fulla potential utnyttjades på ett optimalt sätt.

Parallellt har betydande tid lagts på att utforma en formulär som gör det möjligt för kommuner, oavsett storlek, att räkna på de nyttor och kostnader som kan uppstå om man ansluter sig till tjänsterna så som de fungerar idag.

Metod

Typ av kalkyl. Nyttokalkylen värderar nyttor och kostnader i pengar. Nyttor och kostnader som av olika skäl inte värderats i pengar, beskrivs också.

Så togs kalkylen fram. Kalkylen har tagits fram med hjälp av Ineras metodstöd för nyttokalkyler. Arbetet inleddes i januari 2023 och avslutas under mars 2023.  Fyra tjänster för informationsöverföring beaktades nämligen:

• 1177 journal

• NPÖ

• Elektronisk remiss

• Informationsutlämning till kvalitetsregister  

I framtagandet av kalkylen har totalt sex workshops hållits med deltagare från två olika verksamhetsområden, kommunal primärvård och elevhälsan. Ett tiotal skånska kommuner bidrog liksom representanter från kommuner i Jönköpings, Jämtlands, Örebro län och kommunförbundet Skånes kommuner.  Från Inera deltog Karin Bengtsson, kommunstrateg, och Lotta Bergman, utredare. Kalkylen togs fram av två konsulter med erfarenhet av nyttokalkylering.

Perspektiv. Nyttokalkylen utgår från kommunernas perspektiv, särskilt den kommunala primärvården och elevhälsan i ett antal skånska kommuner. Även invånarnas perspektiv beaktas, även om inga av de nyttor som hittats för invånare värderats i pengar.

Tidshorisont. I kalkylen räknas nyttor och kostnader över 6 år.

Diskontering och prisjustering. I nyttokalkylen tillämpas en diskonteringsränta på 3 % i enlighet med Tandvård- och läkemedelsförmånsverkets rekommendation för ekonomiska analyser. Priserna är justerade till 2022 års prisnivå.

Nyttor. Vi använder fyra kategorier på nyttor.

Kostnader. Kostnader sorteras i samma kategorier som nyttorna. Finansiella kostnader handlar om pengar, omfördelningskostnader om tid och andra resurser. Kvalitetskostnader beskriver försämrade kvaliteter, exempelvis ökad stress hos personalen, och miljökostnader handlar om det som påverkar miljön negativt.

Alternativen som jämförs

I kalkylen jämförs två alternativ:

Alternativ 0. Kommuner och regioner arbetar huvudsakligen i sina egna vårdinformationssystem. I varierande grad är de konsumenter i de nationella tjänsterna för informationsförsörjning. De använder kanaler som telefon, fax och post för att överföra vårdinformation till varandra och till invånare.

Alternativ 1. Kommuner och regioner arbetar i sina egna vårdinformationssystem och använder de nationella tjänsterna för informationsförsörjning. De använder NPÖ, 1177 journal, Elektronisk remiss och Informationsutlämning till kvalitetsregister. Det finns också en ombudstjänst så att närstående kan läsa journaler på 1177 journal.

Alternativ 0 är tänkt att beskriva ett nuläge som gäller för de flesta kommuner. Många är anslutna som konsumenter i NPÖ, men knappt 20 procent är producenter i samma tjänst. Samtliga kommuner har utöver de nationella tjänsterna systemstöd för kommunikation med regionen i samma län runt samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård där även sammanhållen individuell plan ingår. Det är emellertid inte ett regelrätt journalsystem och får endast i begränsad omfattning innehålla medicinsk information.

Regionerna är i större utsträckning producenter i tjänsterna, men inte heller de delar med sig av alla de typer av information (informationsmängder) som är tekniskt möjliga. Sammantaget betyder det att relevant information ofta saknas.

I alternativ 1 antas att alla regioner och kommuner är anslutna som både konsumenter och producenter i alla fyra tjänster. De producerar också samtliga informationsmängder. Här antas också att lagen tillåter att närstående kan agera ombud och ta del av information via 1177 journal med hjälp av Ineras ombudstjänst. Detta är inte tillåtet i dagsläget men förslaget har lyfts i flera statliga utredningar som gjorts kring informationsöverföring de senaste åren, bland annat SOU 2021:4 och SOU 2021:39.

Effektkedja

Effektkedjan är den analys som ligger till grund för nyttorna som beskrivs i nästa avsnitt. Genom att beskriva de effekter en förändring får kan man definiera ett antal nyttor som i sin tur bör kunna kopplas till ett antal verksamhetsmål.

Uppdraget var att göra en enda nyttokalkyl för hela kommunens användning av de studerade nationella vårdtjänsterna. Det stod dock ganska snart klart att vi behövde dela upp workshoparbetet i två separata spår, en för den kommunal primärvården och en för elevhälsa, eftersom olika verksamheterna inte sorterar under samman kommunala nämnd och beröringspunkterna var få.

Vi hade ambitionen att skapa tydliga effektkedjor som startade i den förändring vi ville studera, dvs full användning av fyra nationella tjänster, som skulle kunna länkas till ett tydliga verksamhetsmål. Eftersom vi inte hade en särskilt kommun eller verksamhet som vår uppdragsgivare valde vi att utgå ifrån fyra mål som finns beskrivna i Vision e-hälsa 2025, nämligen rätt kunskap och information, trygg och säker informationshantering samt invånaren som medskapare.

Effektkedjan blev oerhört komplex och det var inte helt enkelt att hålla koll på samtliga effekter och vilka nyttor de åstadkom. Tack vare ett antal dedikerade verksamhetsutvecklare valde vi ut de nyttor som vi såg som mest centrala, och arbetade vidare med dem.

Nyttor

Nyttor som värderats i pengar

Frigjord tid för personal. Idag beskrivs bristen på kvalificerad personal vara ett av de största hoten mot en fungerande välfärd. Parallellt beskriver vårdpersonal en ökande arbetsbelastning där dokumentation och administration tar mycket tid den patientnäravård som bestämde deras yrkesval. Av de nyttor som har värderats i pengar är frigjord tid den i särklass största nyttan.

Idag krävs tidskrävande administration för att kommunens hälso- och sjukvårdsutbildade personal ska få ta del av, eller lämna ut, journalinformation. Mycket av den tid som främst sjuksköterskor inom kommunal primärvård och elevhälsan lägger på informationsförsörjning skulle frigöras i det optimerade läget. I nyttokalkylen har vi räknat på den tid som skulle frigöras med hjälp av NPÖ, 1177 journal, Elektronisk remiss och Informationsutlämning till kvalitetsregister i situationer som verksamheterna har identifierat.

För kommunal primärvård har vi räknat på frigjord tid när sjuksköterskor behöver:

• lämna eller ta emot journalinformation om en patient från regionen

• journalinformation om en patient från en annan kommun

• lämna eller få journalinformation om en patient som åkt akut till sjukhus

• lämna journalinformation till patienter eller närstående

• söka information för att kunna besvara remissförfrågningar från regionen om hemsjukvård och begära komplettande information när så behövs

• dubbeldokumentera information som ska skickat till kvalitetsregistret Senior alert

I elevhälsan har vi räknat på frigjord tid när skolsköterskor behöver:

• hämta journaler för barn som kommer från regionens barnhälsovård

• be om kompletteringar för journaler för barn som kommer från regionens barnhälsovård, som hämtats ”i bulk” (i en automatisk överföring)

• be om journaler för elever som flyttar till kommunen

• lämna ut journaler för elever som flyttar ut från kommunen

• beställa journalinformation från regionen, utöver journalen från barnhälsovården

• beställa journalinformation från Elevhälsans medicinska insatser (EMI)

• skicka rekommenderad post eller post

• lämna journalinformation till vårdnadshavare

• skicka remiss till regionens specialistmottagningar

• eftersöka remiss som inte besvarat eller förkommit i flödet

• besvara remissförfrågning som kommer från regionens specialistmottagningar

Minskade kostnader för dataöverföring. Varje år överförs stora mängder data från barnhälsovården till elevhälsan, i första hand i samband med skolstart. Om skolsköterskan i stället kunde ta del av barnhälsovårdens avslutningsanteckning (epikris) skulle enbart ett litet antal journaler, som är medicinskt motiverade, behöva överföras. Detta skulle minska risken att överflödig information överförs, men även minska kostnader för dataöverföringen som idag betalas till leverantören.

Minskade kostnader för porto. Elevhälsan skickar ett stort antal brev till vårdnadshavare, bland annat gällande fullständig vaccination. Ett inte oväsentlig del av breven som skickas innehåller journalinformation och skickas med rekommenderad post. Genom att vårdnadshavare och/eller elev själv kan ta del av informationen på 1177 skulle flertalet av dessa brev bli överflödiga.

Nyttor som inte värderats i pengar

Bättre service till invånaren. I nyttokalkylen har beräkningar gjorts gällande tidsbesparingar för personalen, men det finns betydande vinster för äldre och deras närstående samt för elever och deras vårdnadshavare när de kan följa innehållet i kommunens journal via 1177 journal precis som de kan göra när de tar del av regional vård. Det ger insyn och överblick som möjliggör en ökad delaktighet.

Ökad patientsäkerhet. Idag rapporteras information ofta muntligt, vilket medför risker för missuppfattningar. När informationen istället delas via NPÖ, får hälso- och sjukvårdspersonal en spegling av andra vårdgivares information. Informationen går inte att ändra, skriva ut eller spara ner i sitt eget journalsystem och riskerar därför inte att förvanskas. Det ökar kvaliteten på informationen minskar risken för missuppfattningar som i värsta fall medför risker för patientsäkerheten.  Att invånare tar del av sin journalinformation via 1177 journal kan också öka patientsäkerheten eftersom missuppfattningar och feltolkningar blir synliga för dem också.

Säkrare tillgång till information.  Idag kan hälso- och sjukvårdspersonal som tar del av journalinformation via NPÖ inte känna sig säkra på att den bild de får är komplett, eftersom alla kommuner och regioner inte producerar all information. Om exempelvis ett provsvar från patienten inte finns trots att patienten tagit ett prov minskar tilltron till systemet och vårdpersonal tvingas leta efter informationen på annat ställe. I ett optimerat läge där alla producerade all information, skulle hälso- och sjukvårdspersonal ha säker tillgång till den information de behöver genom NPÖ och inte behöva leta på andra ställen.

Kortare ledtider. Idag stannar flera processer i vårdflöden upp på grund av bristande tillgång till information. Lång väntan på ett remissvar kan väsentligt öka ledtiderna och det är inte ovanligt att remisser som skickas av exempelvis kommunens elevhälsa behöver eftersökas och kanske skickas igen. Med tjänsten Elektronisk remiss skulle remisserna komma fram till mottagaren direkt och minska ledtiderna.

Minskad miljö-och klimatpåverkan. Pappershanteringen skulle minska om befintliga digitala tjänster användes i full skala. Idag görs många utskrifter som faxas till en annan vårdgivare för att sedan skannas in på nytt.

Kostnader

Kostnader som värderats i pengar

Anslutningskostnad till leverantör. För att kunna dela information behöver vårdgivaren ansluta sitt journalsystem till den nationella infrastrukturen. Kommunerna får hjälp med det av en agent, en systemleverantör, som administrerar anslutningen mot Inera.

Löpande kostnader till leverantör. Systemleverantören tar i allmänhet ut löpande kostnader för att kunden ska kunna använd systemet. Det är i allmänhet en årsavgift som baserar sig på antalet användare och de villkor som har bestämts i samband med upphandling

Anslutningskostnad till Inera. Varje kund som ansluter till en nationell tjänst som Inera driver behöver betala en engångskostnad per system som kopplas in.

Löpande kostnader till Inera. Inera tar i allmänhet ut en årlig avgift för kunder som är anslutna till tjänsten. För vissa tjänster, exempelvis NPÖ, baseras kostnaden på invånarantal.

Tidsåtgång för personal. I samband med införandet av ett nytt verksamhetsstöd behöver processer och rutiner ses över. Samtlig personal som ska använda stödet behöver få utbildning både kring användandet av stödet, och i nya processer och rutiner.

Antaganden i nyttokalkylen

När nyttorna och kostnaderna har värderats i pengar har flera antaganden gjorts. Samtliga antaganden och siffror som används finns i Excelfilen (se bilaga). Här listar vi dock några viktiga antaganden som är bra att känna till:

• Beräkningen bygger på en kommun med 85 000 invånare där hela kommunens primärvård sker i egen regi (läs mer om det valet nedan).

• Resultatet bygger på antagandet att nyttan är lägre år 1 (20%) och 2 (50%), samt att full nytta uppnås från år 3 och framåt.

Nyttokalkylens resultat

Resultatet av nyttokalkylen visar att det finns en stor potentiell omfördelningsnytta ifall samtliga vårdgivare ansluter sig till samtliga tjänster. Den sammanlagda nettonyttan över hela perioden skulle bli 63 miljoner. Fördelat på sex år väntas nettonyttan uppgå till drygt 10 miljoner kronor i snitt per år. Varje investerad krona beräknas ge en nettonytta motsvarande 10,5 kronor.

Open

Det är viktigt att komma ihåg att det även finns ett stort antal kvalitativa nyttor (se ovan) som inte har värderats i pengar, men som sannolikt är av största betydelse för att uppnå en kvalitativ och säker hälso- och sjukvård i kommunerna.

Kalkylen bygger på flera antaganden, och för att uppskatta osäkerheten har även antaganden om nyttornas och kostnadernas högsta och lägsta värden gjorts (utöver troliga värden). Uppskattningarna visar att kalkylen ganska säker. Även i scenariot med de lägsta tänkarbara nyttorna och högsta tänkbara kostnaderna skulle nettonyttan vara positiv.

Som tidigare beskrivits utgör den största nyttan av omfördelningsnytta i form av frigjord tid för vårdpersonalen. I exempelkommunen skulle detta motsvaras av 16 heltidsanställda sjuksköterskor under ett år. När tiden fördelas ut på det två verksamhetsområdena motsvarar det 1,9 timmar per vecka och anställd inom elevhälsan och 5,7 anställda inom den kommunala primärvården.

Kalkylfaktorerna i exemplet ovan bygger på en årsarbetstid motsvarande 1760 timmar med en timlönekostnad för en sjuksköterska motsvarande 414 kronor.

När man titta på kostnaderna för att ansluta sig till tjänsterna och att införa dessa i verksamheterna beräknas 44 procent bestå av omfördelningskostnader i form tid som anställda behöver avsätta för, exempelvis etablering av nya rutiner och arbetssätt samt för att utbilda personalen i användandet. Därefter är de löpande kostnaderna låga i jämförelse med nyttorna.

Risker som skulle hindra nyttan från att uppstå

Optimerat nuläge gjordes för att peka på de möjlighet som redan finns ifall samtliga vårdgivare skulle ansluta sig till tjänsterna fullt ut. Scenariot kräver stora samtidiga förändringar hos flera olika aktörer. Om någon av aktörer inte ansluter sig fullt ut minskar nyttan. Flera risker har identifierats som skulle kunna stoppa det optimerade läget från att bli verklighet:

• Att kommunerna inte prioriterar anslutning till vårdtjänsterna då även många andra områden har behov av ökad digitalisering.

• Att regionerna inte prioriterar att producera all information. Tidigare överenskommelser kring att exempelvis producera till NPÖ har inte infriats.

• Att systemleverantörer inte kan eller vill anpassa/förnya sina tjänster i tillräckligt snabb takt eller tar ut för hög avgift av vårdgivarna. Flera systemleverantörer har exempelvis valt att inte erbjuda sin kunder anslutning till de nationella tjänster som redan finns, trots att det har varit möjligt under ett stort antal år. Information i befintliga tjänster är inte heller standardiserad i tillräckligt hög grad. Ingen av systemleverantörerna har påbörjat arbetet för att ansluta sig till tjänsten Elektronisk remiss och implementationen av tjänsten för Informationsutlämning till kvalitetsregister går långsamt.

• Att inte alla privata vårdgivare inte vill ansluta sig till tjänsterna eftersom det är svårare för små aktörer att räkna hem nyttan av investeringen

• Att Inera saknar resurser för att ta emot ett stort antal anslutande kommuner

• Att personalen inte ändrar sitt arbetssätt och använder tjänsterna när de finns tillgängliga, vilket skulle innebära att nyttorna inte kan hämtas hem

Styrkor och svagheter

I det här avsnittet diskuteras styrkor och svagheter med nyttokalkylen för ett optimerat nuläge, samt reflekterar över utmaningar som funnits under arbetet.

Styrkor

Nyttokalkylens största styrka är verksamheterna engagerade delaktighet under arbetet. Sammantaget gav det god insikt i vilka arbetsmoment som är frekvent återkommande hos verksamheterna i samtliga kommuner, men även att rutinerna kunde skilja sig stort.

Svagheter

En svaghet med nyttokalkylen är att alla nyttor som identifierats inte värderats i pengar. Det handlar om nyttor som bättre service till invånaren, ökad patientsäkerhet och säkrare tillgång till information – nyttor som de flesta tycker är mycket viktiga.  

Ytterligare en svaghet är kalkylens snäva perspektiv. Kalkylen fokuserar helt och hållet på kommunernas hälso- och sjukvård och de nyttor och kostnader som uppstår där, samt för deras invånare. I de workshoppar som vi haft har deltagarna dock förväntat sig att det finns nyttor och kostnader även för regioner. Regionen sparar, på samma sätt som den kommunala hälso- och sjukvården, tid när tillgång till rätt information finns vid de tillfällen som den behövs. Regionernas nyttor och kostnader har inte värderats i pengar eftersom endast kommunernas nyttor har undersökts.

Kalkylen bygger på priser från en leverantör inom respektive verksamhetsområde, vilket kan ses som en svaghet.

Kalkylen utgår ifrån en relativt stor exempelkommun med 85 000 invånare. Det stora flertalet av landets är betydligt mindre. Att vi ändå valde just den stora kommunen beror på att Kristianstad, som är i den storleken, kunde bistå med tillförlitliga siffror på flera av de definierade beräkningsfaktorerna.

Lärdomar och reflektioner

Troligen skulle nyttokalkylsarbetet ha vunnit ifall vi från start hade avgränsat uppdraget tydligare. Våra analysledare hade erfarenhet av nyttokalkylering, men hade inte använt sig av just den här metoden tidigare. Att studera en förändring av införandet av fyra olika tjänster inom två olika verksamhetsområden, ställde stora krav på att hålla isär både tjänster och verksamhetsområden för att inte nyttokalkylen skulle bli missvisande. Förhoppningsvis löste vi det på ett bra sätt, men det var väldigt tidskrävande i analysfasen. Mitt råd till den som ska genomföra en nyttokalkyl för första gången: Förenkla så mycket ni kan, utan att det ni verkligen vill mäta går förlorat. Vinsten med det är att man lär sig mycket under processens gång och om den inledande fasen är mer begränsad finns mer tid för att utforska följdfrågor som uppstår i takt med att kunskapen växer.

Under nyttokalkylen satte vi verksamhetsrepresentanterna på stort prov. De förväntades hantera skillnaden mellan ett nuläge, som ibland såg olika ut i de olika kommunerna, och ett tänkt framtidsscenario med fyra ganska komplexa tjänster. Det fungerade inte alltid optimalt. Kunskapsnivå om tjänsterna och förförståelse för den förändring som vore realiserbar inom ramen för dessa varierade stort i gruppen. Sammantaget gjorde det att mycket tid gick till för att förklara och hålla isär alla begrepp som var nya för verksamheterna. Vi borde ha avsatt mera tid för att förklara hur tjänsterna skulle kunna fungera ifall all relevant med information tillfördes.

Vid beräkningen av nyttor är det viktigt att hela tiden ställa kontrollfrågor för att försäkra sig om att tidsangivelser som uppges för olika moment inte innefattar sådan som även behöver göras oavsett om förändringen utförs eller ej. Utfästelser om framtiden är dessutom alltid i viss mån gissningar även om kvalificerade gissningar. Det var många olika deltagare från olika huvudmän på flera av våra möten och vi fick jämka mellan olika värden. Vi hoppas att vi har hamnat rätt i våra antaganden.

Sammanfattning och slutsatser

Den här nyttokalkylen har försökt identifiera, beskriva och beräkna de nyttor som skulle uppstå om de befintliga tjänsterna för informationsförsörjning nyttjades till sin fulla potential, samt vilka kostnader som skulle krävas för det.

Många nyttor identifierades, men bara några av dem värderades i pengar. Resultatet visade att värdet på nyttorna som värderats i pengar översteg kostnaderna som värderats i pengar. Nyttorna som värderats i pengar framförallt omfördelningsnyttor i form av frigjord tid. Det innebär att kommuner som investerar i ett optimerat läge behöver räkna med finansiella kostnadsökningar, men kan å andra sidan förvänta sig frigjord tid i den befintliga verksamheten. Det är dock viktigt att beakta att nyttor som bättre service till invånaren och ökad patientsäkerhet tillkommer utöver de nyttor som värderats i pengar – så nettonyttan kan antas vara ännu större än vad siffrorna visar.

I nyttokalkylen konstateras att det finns många risker som skulle kunna stoppa de optimerade läget från att förverkligas, och därmed de nyttor som identifierats.

För att nyttorna ska bli verklighet krävs att kommuner och regioner beslutar om investeringar i ett optimerat läge, något som den här nyttokalkylen förhoppningsvis bidrar till.  

Bilaga: Excelberäkningar

FÖR ATT LADDA NER: Klicka på filen och sedan på pilen med molnet uppe i högra hörnet.

Open

Mall för kommuner som vill räkna själva

I materialet finns en mall som kan användas av kommuner som vill göra en egen nyttokalkyl. Den innehåller ett antal konkreta frågor om verksamheten kommunen. Frågorna är detaljerade och en förutsättning för att de ska besvaras korrekt är att verksamhetsutvecklare och legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar ute i verksamheterna finns representerade. Om kalkylen ska bli tillförlitlig behövs två till tre möten på cirka två timmar vardera.

Därtill behöver ett antal frågor runt priser och teknisk förvaltning besvaras av andra yrkesgrupper.

Till skillnad från den kalkyl som har använts för nyttokalkylen som redovisas i detta dokument finns inte tjänsten Elektronisk remiss eftersom det idag inte finns någon systemleverantör som har en framtagen lösning för att ansluta till den nationella tjänsten.

FÖR ATT LADDA NER MALLEN: Klicka på filen och sedan på pilen med molnet uppe i högra hörnet.

Open

Referenser

Rapporten Optimerat nuläge Skåne